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2018年6月16日 (土)

闘病記(視床出血)  左半身完全麻痺からの復活(完全復活を目指して)  No303

廃用症候群で思うこと。廃用症候群って別に脳卒中になる必要はないですよね。要は使わないということを続ければよいわけですよ。   先週の訪問リハビリ時セラピストさんに「体幹部の筋肉が痙縮になったとか聞かないですね」といったら、「そうですね」と答えられました。   理化学研究所監修の「脳科学辞典」で「シナプス」の項目の中で   「普通に死ぬ」ということについて思うこと。北欧では下手な延命治療をおこなわないで苦しまないように自然死ができるようにしていると東洋経済のメールマガジン「東洋経済オンライン編集部」で読んだことがあります。   筋緊張の仕組みについての考察。筋緊張しているというのは運動神経系興奮ニューロンの興奮が解除されずに継続しているからだと考えています。   上肢全廃への道についての考察。   ボトックス療法が対処療法であって根治療法でない理由。   先週、「リハビリの成否は運命なんかじゃない」というのが投稿されていました。その通りだと考えています。

 6月4日(月)、廃用症候群で思うこと。廃用症候群って別に脳卒中になる必要はないですよね。要は使わないということを続ければよいわけですよ。例えば、「しゃがむ」というぐらいの関節可動域を意識しながら下肢を動かしているのかのと動かすのを止めたような状態で過ごすのとの違いも廃用症候群で説明できると思うのです。四肢の動作で問題になるのは関節可動域のことが多いですよね。筋肉痛とかで動作範囲を狭めていたら、以前の広い動作範囲に戻らなくなったというのも使っていないからという廃用症候群ですよね。これは体の各所で起こりうるわけですよ。神経の接続部のシナプスでも起こっているわけですよ。ただ、不思議と簡単に接続が解除される部位とそうでない部位があるようですが。脳の活性化にはベッドの頭側を起こすだけでも有効というのですよね。できれば、椅子に移乗しての方がさらに有効かな。で、背筋をできるだけ伸ばすようにするのもね。体幹部の筋肉等を使うということで脳が活性化されるみたいなのですよ。で、寝たきりにしてトイレに行かせずおしめで済ませるというのは脳の廃用症候群を促進するだけではとね。より認知症にということですよ。おしめをさせていてもトイレ行きを要求されたら行かせるのが、行かせるだけの人員を確保するのか医療や介護の経営者の義務と考えています。確保もしていないところには保険事業者から外してほしいですし、保険は必要な経費は認めるようにね。脳も廃用症候群の対象なのですよ。対策としては上半身でも起こすというのとトイレ行きをさせるというのが最低限かな。次にできるだけ出力させることね。対話を楽しむというのが必要ですよ。ネットだけではなく、直接対話ね。業務対話にプラスしてだよ。
 6月5日(火)、先週の訪問リハビリ時セラピストさんに「体幹部の筋肉が痙縮になったとか聞かないですね」といったら、「そうですね」と答えられました。脳卒中被害のない反対半球でもすこし神経がきているからねとも、また、四肢に比べて感覚神経も少ないというのですよ。脳卒中後、歩行ができるようになってきているのに上肢は全廃という方が多いようにも感じています。これは感覚神経の分布の違いに夜のではと考えています。私たちの脳の中の小人――ペンフィールドのホムンクルスの話(http://olive.bz/art/mix/ceee63235fc01cf14cee98cc6c919943?genck=1)を閲覧してね。感覚神経ですが、筋肉関係と皮膚関係とかそのほかの内部感覚等ですよね。で、筋肉関係で一番多いのが上肢関係かな。唇等は皮膚感覚とか、舌では味覚関係もね。口内炎が異様に大きく感じて、鏡で見ると小さかったとかね。唇や舌等は以外と筋肉関係は少ないのではとね。で、唇や舌の痙縮も聞いたことがないですね。顎もね。顎で痙縮が起こったら悲惨ですが。体幹部も同様だと考えられるのですよ。それで、体幹部の痙縮も聞かないのかな。ただ、下肢は歩行ができるとかで扱き使うということが原因になるのかな。上肢ほどではないですが、ボチボチ精度のいる動作もしていますので。ただ、上肢よりは慣性による制御の部分が多いとも思います。体重をのせていますのでね。茶碗を持つとかやお箸を使うとかは非常に多くの感覚情報(皮膚感覚と筋肉感覚とがね)を必要としていますよね。それが途絶えてしまう脳卒中の怖さかな。感覚情報があっての動作ですよ。動けば何とかなるのではないのですよ。グッパだけとか腕を振り回すとかでは動けばできるようになりますが、茶碗を持つとかは感覚神経が回復してこないと無理ですよ。動作の様子をよく観察して高緊張にならないように動作させましょうね。筋緊張亢進→痙縮とかに進みやすいから気をつけましょうね。だから、緊張が高まりすぎないような範囲でリハビリしましょうということですよ。ボトックス療法は対処療法であって根治療法ではないですよ。だから、何十回もされている方がいるのですよ。
 6月6日(水)、理化学研究所監修の「脳科学辞典」で「シナプス」の項目の中で「シナプスの形成・維持」を読んでいたら「脳損傷を受けると、神経細胞が新しく突起を伸ばして他の細胞に投射する、発芽と呼ばれる過程が引き起こされる。シナプスレベルで新しい結合が生まれることをシナプス発芽という。一方、定常状態でも一定の割合でシナプスが絶えず形成と消滅を繰り返していることも明らかになっており、複雑な神経回路の形成と維持に寄与していると考えられる。」というのがありました。脳卒中とは脳損傷そのものですよね。で、損傷を受けた部位を飛ばして生き残りの神経細胞が突起を伸ばして新しい結合を作るのですよね。このとき、突起の伸長にどのくらいの時間が必要なのでしょうね。高齢になるほどゆっくりになると考えられるのです。また、マウスと比べたら非常にゆっくりという状態になると考えられるのですよね。この両方でマウスの実験結果が人間で再現されにくい理由かな。でも、突起が伸長して新しい接続ができるということは確かといえますよね。で、この伸長の際に適切な刺激があるとより有利であるとね。川平法の原理かな。それと、関節可動域等が制限された状態ではその制限された範囲に対応した回復であったりしますよね。また、廃用症候群的なシナプスの切断も起こっているということですよ。ですから、四肢では全身で「楽な外力による関節可動域確保動作が持続的にできている」ということがあって自発的に動かせるだけでもよいから動かしておくというのも必要とも思うのですよ。高次脳機能等の方は脳を活性化して情報発信等をして、シナプスの維持活用をおこなうということも必要ですよね。昨日投稿のように感覚神経と運動神経が密接に関連して精度の高い動作をおこなっている部位は筋緊張亢進に進みやすいと考えられるので注意をしましょうね。シナプスの長期増強や長期抑制もありますからね。それと多数の感覚神経と多数の運動神経で一つの動作が制御されているのも多いですからね。
 6月7日(木)、「普通に死ぬ」ということについて思うこと。北欧では下手な延命治療をおこなわないで苦しまないように自然死ができるようにしていると東洋経済のメールマガジン「東洋経済オンライン編集部」で読んだことがあります。終末期に人工栄養等で体の多くが弱ってきているのに脳だけを元気づけているので苦しむのだともいわれているとかね。無意味に栄養補給をして生きながらえさせることが人間にとって生命にとって幸福なのでしょうか。天皇陛下が退位を望まれた理由の中には終末期医療での昭和天皇のことがあったのではとも思うのです。今の医療技術ですと心臓を動かし続けることや脳幹部を生かし続けることは可能ではと思うのです。これで、人間として尊厳を持って生きているといえるのかということです。胃瘻なのですが、どのくらいの年齢等で設置しないという選択の方がよくなるのでしょうね。病気で小学生ぐらいとかですと「設置する」ですよね。ある程度以上になると体の他の部位の状況によってきますよね。そして、設置の意味がなくなっていくのですよね。経管栄養とかもですよね。点滴もね。基準なんて設定できないとも思うのですが、私は口から食事がしたいです。過去にある病院での初診時のアンケートで「延命治療を希望するか」という項目があったのです。で、「いいえ」に印をつけました。もっとも、角膜についての診察をお願いしにいったのにね。で、角膜移植の状況にはなっていないといわれました。でも、近所のコンタクトレンズ屋さんなどの若い眼科医はビビリよりますね。経験を積みなさいよ。ですから、介護認定で要介護5なんてにはなりたくないですよね。でも、もう高齢者の範疇に入ってしまっているので衰えやすいですがら適切適度にリハビリに励みます。最低限、ブログで憎まれ口を続けていきたいですね。以前に言っていたこと、「突然死は困りますが、寝たきりも困るので、ゲンキ→発病→1週間から2週間程度かな入院など→自然死(老衰も)」というのもよいかなと思っていました。でも、視床出血で予定がくるっちゃいました。
 6月8日(金)、筋緊張の仕組みについての考察。筋緊張しているというのは運動神経系興奮ニューロンの興奮が解除されずに継続しているからだと考えています。この継続していることが有利に働く場合もあるから生じるのではと思うのです。普通は緊張が必要なくなると運動神経系抑制ニューロンが働いて運動神経系興奮ニューロンの興奮を鎮めることになるのですが・・。運動神経系抑制ニューロンを活性化するのに最も有効なのが感覚情報だと考えています。感覚情報は筋肉がどの程度収縮しているのかとか、そのときの筋力がどの程度なのかとか、皮膚等でのこれをどの様に感じているのかとを総合して判断しているのが大脳ですよね。で、これで運動神経系興奮ニューロンの興奮が不要と判断されたら運動神経系抑制ニューロンが活性化されるということになると考えているのです。感覚情報がないと大脳は判断ができないのですよ。それで運動神経系興奮ニューロンが興奮したままになりやすいと考えているのです。それで、筋緊張にね。さらに進むと筋緊張亢進状態にね。で、痙縮とかかな。運動神経系抑制ニューロンがダメージを受ける病気に破傷風というのがあります。運動神経系興奮ニューロンだけが働いてしまうことになるのですが、その様子が重症になると屈曲腕や棒足尖足等がよく似てくるようです。ということで、抑制ニューロンが働いていないほど筋緊張になりやすいということですよ。ということはいかに興奮ニューロンの興奮を上手に鎮めるのかということが我々脳卒中後のリハビリに取り組んでいる者にとっては重要になってくるのですよ。健常者みたいに興奮ニューロンの興奮を鎮めることができないということを肝に銘じておく必要があると考えています。近日中にボトックスについて投稿しますが、ボトックスは筋肉にある神経筋接合部の運動神経系興奮ニューロンの神経終末内のみで作用します。筋緊張の原因は大脳からきていると考えられるのです。一番最終のところでギアを外すという感じで根本には全く作用していないと言うことを考えてみてください。
 6月9日(土)、上肢全廃への道についての考察。廃用症候群からの道筋については諦めて使わない、動かさないというのを徹底すればよいわけですよね。ところで問題はリハビリをしているのに、動かせるからリハビリをしたのに全廃になって仕舞ったということのほうですよね。脳卒中感覚麻痺では精力的にリハビリをしているのに思うように成果が上がらない、そして、動かせなくなっていってしまったが結構あるのではと思うのです。今週の火曜日の投稿のように顎の筋肉は積極的に使っても痙縮にまずならないですよね。経口摂取ができて、カミカミできている方が多いと思います。体幹部の筋肉もね。人間の動作で高緊張になるのは精度を必要とする動作ですよ。腕等でのある状態維持の時に筋肉は伸筋と屈筋を交互に収縮と弛緩をして体勢を維持しているのです。ところが、何時弛緩させるかは感覚情報が必要ですよね。これが我々脳卒中感覚麻痺の者にとっては脳に届かないのですよ。視覚等でいくらかは代行できますが不十分です。それで、ものすごく高緊張状態になるのですよね。で、感覚麻痺ですから運動神経系抑制ニューロンを活性化できないですよね。運動神経系興奮ニューロンが興奮亢進のままになって仕舞いやすいということですよね。こうなると、伸筋と屈筋が同時に収縮していることになります。指ですと握る屈筋の方が強いですから握り込んだままにね。これで、障害等級の判定をしたどうなるでしょうね。腕は屈曲したまま、カマキリの鎌みたいかな。足では棒足尖足とかがあるのですが上肢ほど感覚神経はないのでと、棒足でも歩くことはできますよね。歩けたら全廃ではないですよね。このようなことは総て脳での状況によって出てきます。我々は脳卒中で脳に損傷を受けたのだからね。不適切リハビリになるのどうかは脳に対してどのような影響を与えたかによるのですよ。感覚神経系が働いての運動神経なのですよ。で、動作に必要な感覚神経は上肢が一番多いと考えられるのですが。忘れるな、感覚麻痺の怖さを。
 6月10日(日)、ボトックス療法が対処療法であって根治療法でない理由。ボトックス療法があるから筋肉が硬直するようなリハビリをしてもよいとは決して思わないようにね。ボトックスは基本エンドレスの対処療法です。作用機構ね。ボツリヌス菌毒素という破傷風毒素ともに地球上最強という毒素を希釈して神経筋接合部(筋肉にある)に注射することになります。運動神経系興奮ニューロンの神経終末に入り込みます。この部位で形成されるシナプス小胞の形成を阻害します。以上です。他の部位には作用しないのです。運動神経系興奮ニューロン本体の神経細胞体には全く作用しないので興奮亢進の状態は解除されないのです。2~3ヶ月ほどで毒素の作用が切れるとシナプス小胞が形成されてアセチルコリンが放出されるようになるので持続的収縮状態に戻っていくことになるのですよ。神経細胞体本体の興奮が解除されるまで続ける必要があるのです。神経細胞体本体の興奮は抑制ニューロンによってのみ抑制されて解除されるのですよ。ボトックス療法をしているというのは過剰リハビリになって仕舞ったという可能性が高いのです。脳の運動神経系興奮ニューロンも下位の運動神経系興奮ニューロンも興奮亢進状態になって仕舞っているからボトックスね。大脳の運動神経は直接筋肉には脳神経でいっている部位以外は筋肉には直接作用していないですよね。四肢にボトックスというのは完全に脳卒中で損傷を受けた脳には効いていない、作用するわけないのです。痙縮等の原因の脳は興奮したままにね。だから、エンドレスなのですよ。廃用症候群でのボトックス活用については調べる気がないです。廃用症候群では筋収縮以外の要素が主となると思うのです。リハビリは過剰もよくない、不足もよくない、結構幅広い適切適度の範囲でね。ここで紹介した作用機構はボトックス用注射液の添付文書(当然医師向けね)にもありましたけどね。ボトックスの限界を確認しようね。痙縮等になってしまった場合、ボトックス療法が一番楽なようですね。ボトックスのこの作用機構を理解していない医師は藪医者です。

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